Хирургическое стоматологическое ведение пациентов с эпилепсией: обзор

Аннотация

В обзоре рассматриваются клинические особенности и основанные на доказательствах протоколы, необходимые для безопасного и эффективного хирургического стоматологического лечения пациентов с эпилепсией. Обобщены данные о периоперационном ведении, лекарственных взаимодействиях и профилактике осложнений. Систематический поиск охватывал публикации 2003–2024 годов в базах PubMed, Scopus, Web of Science и Cochrane; использовались термины «эпилепсия», «хирургическая стоматология», «стоматологическое ведение», «противоэпилептические препараты» и «судорожные расстройства». Включались клинические исследования, систематические обзоры и рекомендации, относящиеся к хирургической стоматологической помощи пациентам с эпилепсией.

Такие пациенты требуют особого внимания из-за риска приступа во время вмешательства, клинически значимых взаимодействий между противоэпилептическими препаратами и лекарствами, применяемыми в стоматологии, а также изменений в полости рта при длительной терапии. У примерно половины пациентов, длительно принимающих фенитоин, развивается гиперплазия десны, способная потребовать хирургической коррекции. Около 20–30% пациентов сохраняют приступы, несмотря на медикаментозное лечение, поэтому нуждаются в усиленном периоперационном наблюдении. Тщательная предоперационная оценка, правильный выбор времени приема, снижение стресса и готовность персонала к неотложной помощи заметно уменьшают риск осложнений.

1. Введение

Эпилепсия относится к наиболее распространенным серьезным неврологическим заболеваниям: ее распространенность в популяции составляет примерно 0,5–1%. Это хроническое состояние проявляется повторными неспровоцированными приступами, возникающими вследствие патологических электрических разрядов в нейронах головного мозга. Международная противоэпилептическая лига подразделяет приступы на фокальные и генерализованные. Для стоматолога особенно важны генерализованные тонико-клонические приступы, поскольку они имеют выраженную клиническую картину и могут сопровождаться травмой полости рта.

Стоматологические последствия эпилепсии не ограничиваются самим приступом. У пациентов чаще выявляют кариес, отсутствие зубов, патологическую стираемость и худшие показатели состояния пародонта. Причинами становятся нарушение мелкой моторики и гигиены, побочные эффекты лекарств, травмы во время приступов и ограниченная доступность стоматологической помощи.

Стоматологическая операция способна создать дополнительные триггеры: психологический стресс, яркий свет, боль и тревогу. Тонико-клонический приступ может привести к укусу языка, перелому, вывиху или потере зуба, повреждению височно-нижнечелюстного сустава и, реже, к челюстно-лицевой травме. Поэтому персонал должен заранее знать анамнез пациента и алгоритм действий при приступе.

2. Проявления в полости рта и влияние противоэпилептической терапии

Лекарственно-индуцированная гиперплазия десны

Наиболее известное осложнение длительной противоэпилептической терапии — гиперплазия десны. При приеме фенитоина частота разрастания десневой ткани, по разным данным, составляет от 3 до 93%, а клинически значимые изменения возникают приблизительно у половины пациентов на длительной терапии. Процесс обычно начинается в области межзубных сосочков, затем распространяется на край и прикрепленную десну. Ткань приобретает дольчатый утолщенный вид и в тяжелых случаях частично или полностью закрывает коронки зубов, затрудняя речь и жевание.

Механизм связан с генетической предрасположенностью, влиянием препарата на фибробласты и воспалительными медиаторами. Гистологически отмечают увеличение объема межклеточного вещества и числа фибробластов. Вальпроат натрия также может вызывать сухость во рту, стоматит, нарушение вкуса и глоссит, повышая дискомфорт и риск кариеса. Выраженность изменений зависит от дозы, продолжительности лечения, качества гигиены и индивидуальной предрасположенности.

Кариес, заболевания пародонта и травмы

Нарушение гигиены, ксеростомия, травмы во время приступов и побочные эффекты лекарств способствуют более частому развитию кариеса, заболеваний пародонта и потере зубов. Судорожные приступы могут сопровождаться ранами языка, переломами и вывихами зубов, авульсией, повреждением ВНЧС и переломами челюстно-лицевой области. Фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин способны изменять метаболизм витамина D, что повышает риск остеопении и переломов.

3. Периоперационное ведение

Предоперационная оценка

Основой безопасной помощи является подробный анамнез и осмотр полости рта. До вмешательства следует уточнить:

• тип эпилепсии и характер приступов;
• частоту приступов, их типичное время и дату последнего эпизода;
• текущую схему противоэпилептической терапии и приверженность лечению;
• известные триггеры;
• наличие эпилептического статуса в анамнезе;
• опыт предыдущего стоматологического лечения;
• контактные данные лечащего невролога.

Перед плановым хирургическим вмешательством необходимо согласовать тактику с неврологом, особенно если приступы контролируются недостаточно или предполагается седация либо общая анестезия.

Прием противоэпилептических препаратов

Терапевтическая концентрация противоэпилептического препарата должна поддерживаться на протяжении всего периоперационного периода. Обычно пациент принимает привычную утреннюю дозу и как можно раньше возвращается к регулярной схеме после вмешательства. Пропущенную при амбулаторной операции дозу принимают сразу после процедуры, когда это становится безопасным. Если ожидается пропуск нескольких доз, врач рассматривает парентеральное введение препаратов, имеющих внутривенную форму, например фенитоина, вальпроата натрия или леветирацетама.

Снижение концентрации препарата из-за пропуска дозы, ухудшения всасывания или лекарственного взаимодействия повышает вероятность периоперационного приступа.

Планирование приема и снижение числа триггеров

Прием целесообразно назначать на то время суток, когда вероятность приступа минимальна; часто предпочтительно утро, когда пациент отдохнул и концентрация лекарства оптимальна. Следует сократить ожидание, уменьшить шум, поддерживать комфортную температуру, заранее объяснить этапы лечения и не направлять яркий свет непосредственно в глаза. При фоточувствительности полезны защитные темные очки.

Анестезия и лекарственные взаимодействия

Терапевтические дозы местных анестетиков обычно не взаимодействуют со стандартными противоэпилептическими средствами, однако передозировка местного анестетика сама по себе может вызвать судороги. Когда это возможно, местная анестезия предпочтительнее общей. При необходимости вазоконстриктора рассматривают мепивакаин или артикаин с минимальной концентрацией эпинефрина — не выше 1:200 000. Эффективное обезболивание, уменьшающее тревогу, обычно важнее теоретического риска применения эпинефрина.

Сознательная седация и общая анестезия не являются абсолютным противопоказанием. Выбор зависит от контроля приступов, сложности операции, сотрудничества пациента и сопутствующих заболеваний. Тиопентал и пропофол могут использоваться специалистом-анестезиологом с учетом их противосудорожных свойств. Кетамин, этомидат и метогекситал могут проявлять как про-, так и противосудорожные эффекты в зависимости от дозы.

При назначении антибиотиков, противогрибковых и обезболивающих препаратов необходимо проверять совместимость. Метронидазол, эритромицин и флуконазол могут влиять на метаболизм противоэпилептических средств; сочетание флуконазола с фенитоином способно значительно повышать концентрацию фенитоина. Нестероидные противовоспалительные препараты требуют особой осторожности у пациентов, принимающих вальпроат, из-за возможного увеличения риска кровотечения.

4. Хирургическое лечение гиперплазии десны

Консервативная терапия

Лечение начинают с контроля воспаления и зубного налета. Рекомендуются профессиональная гигиена примерно каждые три месяца, тщательная домашняя чистка дважды в день и ополаскивание водой после еды. Возможность замены фенитоина на препарат, реже вызывающий разрастание десны, обсуждают только совместно с лечащим врачом. После отмены причинного препарата гиперплазия может уменьшиться, но замена не всегда допустима, если фенитоин обеспечивает надежный контроль приступов.

Хирургическая коррекция

Если консервативных мер недостаточно, используют гингивэктомию скальпелем, лоскутную операцию, электрохирургию или лазерную гингивэктомию. Выбор зависит от распространенности разрастания, наличия пародонтита и изменений кости, способности пациента сотрудничать, переносимости процедуры и доступного оборудования.

Классическая гингивэктомия остается предсказуемым методом. Она включает адекватное обезболивание, разметку линии разреза, удаление избыточной ткани, моделирование десневого контура, при необходимости наложение пародонтальной повязки и последующее наблюдение. Лазер уменьшает кровоточивость и послеоперационный дискомфорт, однако требует специального оборудования и подготовки. При обнажении или вовлечении кости предпочтительна лоскутная операция.

Рецидив возможен, если пациент продолжает принимать вызывающий гиперплазию препарат. Поэтому долгосрочный результат зависит от регулярной профессиональной гигиены, домашнего ухода, наблюдения у пародонтолога и информирования пациента о хроническом характере риска.

5. Неотложная помощь при приступе в стоматологическом кабинете

Генерализованный тонико-клонический приступ проходит через тоническую фазу с потерей сознания и ригидностью, клоническую фазу с ритмическими сокращениями и постиктальный период со спутанностью, утомлением и возможной амнезией. Некоторые пациенты ощущают ауру, что дает короткое время для безопасного позиционирования.

При возникновении приступа необходимо:

1. немедленно убрать изо рта инструменты и материалы;
2. опустить стоматологическое кресло как можно ниже и защитить голову пациента;
3. убрать находящиеся рядом предметы, способные причинить травму;
4. по возможности повернуть пациента на бок, чтобы снизить риск аспирации;
5. засечь продолжительность приступа, контролировать дыхание, проходимость дыхательных путей и пульс;
6. после окончания приступа уложить пациента в устойчивое боковое положение.

Нельзя удерживать пациента силой, сдерживать судорожные движения, помещать пальцы или твердые предметы в рот, пытаться установить прикусной блок либо давать воду и лекарства внутрь во время приступа.

Если судороги продолжаются более пяти минут или повторяются без восстановления сознания, вызывают экстренную медицинскую помощь и действуют по утвержденному протоколу, включая применение буккального или внутримышечного мидазолама при наличии соответствующих полномочий и подготовки. После приступа лечение в этот день не продолжают. Пациента нельзя отпускать одного до полного восстановления; следует осмотреть полость рта на предмет травм и передать пациента сопровождающему либо направить в медицинское учреждение.

Кабинет, принимающий пациентов с эпилепсией, должен иметь систему подачи кислорода, аспиратор, средства контроля давления и сатурации, необходимые экстренные препараты, номера служб помощи и форму документирования инцидента.

6. Ортопедические аспекты

Несъемные конструкции предпочтительнее съемных, поскольку снижают риск аспирации и обструкции дыхательных путей во время приступа. Конструкция должна соответствовать частоте и тяжести приступов и быть устойчива к смещению и повреждению. Имплантаты могут обеспечить стабильную несъемную опору, но до операции необходимо оценить контроль приступов, плотность кости — особенно при приеме фермент-индуцирующих препаратов — и возможность длительного ухода.

При частых ночных приступах и высоком риске травмы могут применяться индивидуальные защитные каппы. Материал должен быть прочным, биосовместимым, удобным и простым в уходе.

7. Особые группы пациентов

Дети с эпилепсией нередко испытывают более выраженную стоматологическую тревогу. Помогают поведенческие методики «расскажи — покажи — сделай», положительное подкрепление и присутствие родителя. Фармакологическую коррекцию поведения рассматривают, если психологических методов недостаточно.

У пациентов с эпилепсией и интеллектуальными нарушениями план лечения должен учитывать трудности коммуникации, ограниченное сотрудничество и участие опекуна. При фармакорезистентной эпилепсии обязательна консультация невролога; сложные вмешательства могут потребовать стационара, общей анестезии и усиленной готовности к неотложной помощи.

8. Междисциплинарный подход

Безопасное лечение требует взаимодействия стоматолога-хирурга, невролога, анестезиолога и, при необходимости, родственников или опекунов. С неврологом согласуют степень контроля приступов, текущие препараты, допустимость операции и периоперационную схему лечения. При сложной операции анестезиолог помогает выбрать препараты, обеспечить дыхательные пути, предупредить статус и организовать послеоперационное наблюдение.

Семья и ухаживающие лица должны понимать значение регулярного приема лекарств, правила адаптированной домашней гигиены, возможные побочные эффекты терапии, алгоритм первой помощи и важность плановых стоматологических осмотров.

9. Заключение

Хирургическое стоматологическое ведение пациентов с эпилепсией требует понимания заболевания, его проявлений в полости рта, эффектов лекарственной терапии и возможных осложнений. Основными условиями безопасности являются тщательная предоперационная оценка, рациональное планирование вмешательства, поддержание противоэпилептической терапии, учет лекарственных взаимодействий, готовность к неотложной помощи и взаимодействие специалистов.

Долгосрочное наблюдение должно включать профилактику кариеса и заболеваний пародонта, контроль сухости во рту и гиперплазии десны, а при необходимости — сочетание консервативного и хирургического лечения. Реализация этих мер позволяет улучшить не только стоматологическое здоровье, но и качество жизни пациентов с эпилепсией.

Источник и библиографическая ссылка

Muxitdinov Shaxrizod Muxiddinovich, Xaydarov Nodir Qobilovich, Azimov Aziz Muhammadjonovich, Nigmatova Iroda Maratovna. A Review of Oral Surgical Management in Patients with Epilepsy. Журнал современной стоматологии Узбекистана. 2026;1(1):3–9. DOI: 10.5923/j.ajmms.20261601.59.

Полный список использованной литературы приведен в библиографическом разделе.